Dies & Das: „Null Risiko wird es nie geben“

„Null Risiko wird es nie geben“

Der Public-Health-Experte Martin Sprenger erläutert im Briefwechsel mit Michael Fleischhacker seinen Vorschlag für ein Ampelsystem zur regionalen Einschätzung des Infektionsrisikos und bespricht das schwedische Modell.

Martin Sprenger an Michael Fleischhacker…

Lieber Herr Fleischhacker,

es freut mich, von Ihnen zu hören. Nach und nach werden jetzt die Folgen dieser Pandemie immer sichtbarer. Und damit meine ich nicht die Anzahl der Sterbe­fälle auf dem Dashboard. Ich meine alle gesundheit­lichen, psychischen, sozialen und ökonomischen Folgen. Die wirtschaftlichen Schäden sind inzwischen absehbar und werden uns über Jahre begleiten. Die soziale Ungleichheit hat zugenommen, und die Kinderarmut in Österreich – einem der reichsten Länder der Welt – wird ebenfalls steigen. Die Auswirkungen der zum Teil bewussten Eskalation der Angst auf unsere Psyche, die Anzahl der Suizide und Suizidversuche, die Einnahme von Psychopharmaka, sehen wir zum Teil jetzt schon. Die Arbeitsunfähigkeit und Frühpensionierung aufgrund von psychischen Erkrankungen wird ebenfalls steigen. Wie die Psyche von Kindern darauf reagiert, gilt es zu beobachten. Der Verlust an gesunden Lebensjahren aufgrund aller dieser Kollateralschäden ist noch gar nicht absehbar. Kurz gesagt, die Gesamtbilanz ist verheerend. Stimmt, 100.000 Tote! Also besser nicht zu laut darüber reden und schön vorsichtig darüberschreiben.

„Der Verlust an gesunden Lebensjahren aufgrund aller dieser Kollateralschäden ist noch gar nicht absehbar.“

Spätestens Ende März war klar, dass das wichtigste Ziel des Shutdowns erreicht ist, unsere Krankenhäuser und Intensivstationen nicht überlastet werden. Spätestens da hätte die Deeskalation beginnen müssen, die Politik, aber auch die Regelversorgung vom Modus Rot auf Modus Gelb schalten müssen. Kurz vor Ostern war klar, dass das Infektionsgeschehen massiv eingedämmt wurde, die Reproduktionszahl unter eins gefallen ist. Spätestens da hätte die Politik, aber auch die Regelversorgung vom Modus Gelb auf Modus Grün schalten müssen. Lassen Sie mich kurz erklären, warum ich ein Ampelsystem beim Risikomanagement in dieser Pandemie so brauchbar finde.

Am Anfang steht immer die Bewertung des Risikos. Auch wenn Christian Drosten im ZIB-2-Interview von einer Infektionssterblichkeit von 0,5 bis 1 Prozent spricht, dürfte die Einschätzung des Centre for ­Evidence-Based Medicine (CEBM) mit 0,1 bis 0,4 Prozent deutlich korrekter sein. In den nächsten Wochen wird diese Unschärfe weiter abnehmen und unser Wissen über das Ausmaß der Immunität in der Bevölkerung weiter zunehmen. Ich habe zu Armin Wolf in der ZIB 2 gesagt: „Ich würde den Mai und das Ausmaß der Immunität und die Höhe der Infektionssterblichkeit abwarten, dann können wir dieses Gespräch gerne wiederholen, dann haben wir endlich die Parameter, die wir für ein vernünftiges Gespräch brauchen.“ Ich habe mir anfangs fest vorgenommen, genau aus diesem Grund alle Interviews zu verweigern, abzuwarten, bis eine Risikobewertung seriös erfolgen kann. Wie so oft bin ich meinen Vorsätzen nicht treu geblieben.

Zur Bewertung des Risikos gehört aber auch die Intensität des Infektionsgeschehens. Wenn wir dieses anhand der Anzahl der positiv getesteten Fälle in den letzten vierzehn Tagen pro 10.000 Einwohner kalibrieren: Hellgrün = 0, Grün = 1–4, Gelb = 5–9 und Rot = 10 +, dann sind von den 79 politischen Bezirken in Österreich 2 hellgrün und 74 grün. In 96 Prozent der Bezirke Österreichs liegt somit die Wahrscheinlichkeit, einem positiv getesteten Fall zu begegnen, aktuell bei 1:2.500 und darüber. Ein Bezirk wäre anhand dieser Kriterien gelb und zwei wären rot. In nur 4 Prozent der Bezirke Österreichs liegt somit die Wahrscheinlichkeit, einem positiv getesteten Fall zu begegnen, aktuell bei 1:2.000 und darunter. Hätten Sie das auf Basis der aktuellen Risikokommunikation der Regierung gedacht? Eher nicht, oder?

„Wir machen in Österreich keinen Unterschied zwischen den Regionen.“

Wir machen in Österreich derzeit keinen Unterschied zwischen Regionen, in denen die Wahrscheinlichkeit, einem positiv getesteten Fall zu begegnen, bei 1:2.500 und darüber liegt (92 Prozent) und Regionen, bei denen sie bei 1:1.000 und darunter liegt (3 Prozent). In all diesen Regionen tragen Menschen Masken, gelten in Schulen kaum administrierbare Regeln, gehen Betriebe in Konkurs oder erfüllen zum Teil existenzbedrohende Auflagen, bleiben ärztliche Ordinationen, Zahnärzte, Therapeuten, Ambulanzen, Krankenhäuser und Rehabilitationszentren in einem eingeschränkten Betrieb, und ist auch sonst das öffentliche Leben beeinträchtigt. Und natürlich fürchten sich in allen diesen Regionen die Menschen in gleichem Ausmaß vor dem Virus. Auf Basis der obigen Risikobewertung ist die Verpflichtung von Schülerinnen und Schülern, als einzige Bevölkerungsgruppe im Freien Masken zu tragen, politischer Aktionismus. Aber ich kann mir vorstellen, dass uns auch diese Maßnahme als wesentlicher ­Erfolgsfaktor zur Eindämmung der Pandemie verkauft wird. Das warme Wetter, der Sonnenschein, die vermehrten Aufenthalte im Freien und das Ende der Virensaison haben damit sicher nichts zu tun. Ironie off.

Ich gehe viele Skitouren. Für mich ist das also so, wie wenn in zwei Regionen Österreichs die Lawinenwarnstufe 4 gilt, sich aber in 71 anderen Regionen, wo es aktuell Lawinenwarnstufe 2 hat, alle Tourengeher extrem defensiv verhalten oder gar keine Touren unternehmen. Das können jetzt Nicht-Tourengeher super finden, aus Sicht des Risikomanagements ist es unsinnig. Da könnten wir die Lawinenwarndienste gleich abschaffen und das Tourengehen generell verbieten. Gleiches gilt dann aber auch für Segler, weil eine Sturmwarnung am Neusiedlersee natürlich auch das Segeln am Bodensee und allen anderen Seen verbietet, auch wenn dort gerade perfekte Windverhältnisse herrschen. Wir haben inzwischen viele Risikobewertungen eingerichtet, die wir jederzeit abrufen können. Sei es der Pollenwarndienst, die Hochwasserwarnung, die Wetterwarnung oder der Pflanzenschutz-Warndienst. Vielleicht sollten wir in Zukunft auch eine Viruswarnung etablieren. Vollkommen unaufgeregt und als Hintergrundinformation für Gesundheitsberufe, Entscheidungsträger und die Öffentlichkeit. Nach dieser Corona-Krise gibt es in Bezug auf Viren sowieso kein Zurück mehr in die alte Gelassenheit. Dafür werden die verschiedenen Interessengruppen schon sorgen.

„Für mich ist das so, wie wenn in zwei Regionen Österreichs die Lawinenwarnstufe 4 gilt, aber in allen anderen Regionen keine Skitouren stattfinden.“

Wir haben es meiner Meinung nach versäumt, eine Risikobewertung nach nachvollziehbaren Kriterien zu etablieren. Die oben vorgeschlagene Kalibrierung kann gerne nach oben oder unten angepasst werden. Hauptsache transparent und wissensbasiert. Und natürlich weiß ich, dass die Anzahl der positiv getesteten Fälle immer von der Anzahl der durchgeführten Tests abhängt. Für eine korrekte Risikobewertung braucht es also auch eine perfekt abgestimmte Teststrategie und ein exzellentes Monitoring. Idealerweise werden dazu das bestehende Sentinel-Praxen-Netzwerk deutlich ausgebaut und 1450, verschiedene Syndrom-Surveillance-Systeme, aber auch Abwassertests als Frühwarnsysteme etabliert. Sollte es regionale Auffälligkeiten geben, könnten Cluster frühzeitig erkannt und eingedämmt werden.

Das Ampelsystem eignet sich aber auch sehr gut für die darauf basierende Risikokommunikation. Schließlich ist es für alle Bereiche unserer Gesellschaft wichtig, welche Vorkehrungen getroffen und welche Regeln beachtet werden müssen, wenn sich in einer Region im Infektionsgeschehen etwas ändert. Im Modus Hellgrün, also keinem positiv getesteten Fall in den letzten vierzehn Tagen pro 10.000 Einwohner, ist fast alles erlaubt. Aber auch im Modus Grün braucht kein Mensch Masken zu tragen, herrscht in den Kindergärten und Schulen Normalbetrieb, werden in der Regelversorgung alle Menschen gut betreut, sind soziale Begegnungen, Feiern, Freizeitaktivitäten, aber auch Gasthausbesuche mit geringen Einschränkungen möglich. Auch Pflegeheime und Personen mit erhöhtem ­Risiko können auf dieser Basis wissensbasierte und verständliche Informationen erhalten, was im Modus Grün gefahrlos machbar ist.

„Wir haben es meiner Meinung nach versäumt, eine Risikobewertung nach nachvollziehbaren Kriterien zu etablieren.“

Null Risiko wird es nie geben. Weder bei einer Skitour noch auf der Straße und auch nicht in anderen Bereichen des Lebens. Wer sein Leben nur damit verbringt, alle Risiken zu minimieren, wird nicht nur einmalige Erlebnisse versäumen, sondern mit hoher Wahrscheinlichkeit auch alle Überraschungen und Emotionen, die unser Leben so lebenswert machen. Motorradfahrer haben pro 1.000 gefahrenen Kilometern ein 21-mal höheres Risiko zu versterben als Autofahrer. Sollen wir deshalb das Motorradfahren verbieten? Zwischen 10 und 20 Prozent der Personen mit einer Schenkelhalsfraktur werden dauerhaft pflegebedürftig, und die Sterblichkeit liegt nach sechs Monaten bei 25 bis 30 Prozent. Sollen wir deshalb allen älteren Menschen bei Glatteis das Verlassen der Wohnung verbieten?

Weder Österreich noch Schweden kommen ohne Schaden durch diese Pandemie. Das ist unmöglich.52 Neben dem Schaden durch COVID-19 gibt es immer und gleichzeitig auch einen Schaden durch eine Regelversorgung im COVID-19-Modus. Und natürlich auch einen Schaden durch die Maßnahmen zur Eindämmung dieser Pandemie. In den kommenden Monaten muss Österreich ein Risikomanagement gelingen, das den gesundheitlichen, psychischen, sozialen und ökonomischen Schaden durch die SARS-CoV-2-Pandemie, insbesondere in vulnerablen Gruppen, so gut wie möglich minimiert. Neben einer möglichst geringen Anzahl an COVID-19-Sterbefällen, dem möglichst geringen Verlust an gesunden Lebensjahren, der Aufrecht­erhaltung einer funktionstüchtigen Krankenversorgung, Betreuung und Pflege darf es auch zu keiner weiteren Vergrößerung von bestehenden gesundheitlichen Ungleichheiten kommen.

„Weder Österreich noch Schweden kommen ohne Schaden durch diese Pandemie. Das ist unmöglich.“

Eines ist schon heute sicher: Diese Pandemie endet nur mit der Herdenimmunität oder mit einer effektiven und sicheren Impfung, mit der ein ausreichender Anteil der Bevölkerung immunisiert werden kann. Österreich setzt auf das Prinzip Hoffnung bzw. auf die Impfung. Schweden setzt auf das Prinzip Risiko bzw. auf die Herdenimmunität. Über den österreichischen Weg werden wir täglich via Pressekonferenz informiert. Aber auch über den sogenannten schwedischen Sonderweg wurde und wird65 viel geschrieben. Trotzdem kommt mir vor, als müssten die Schweden jetzt stellvertretend für den in anderen Ländern herrschenden „Glaubenskrieg“ herhalten. Während die einen dem skandinavischen Land mit 10,2 Millionen Einwohnern noch immer die Katastrophe prophezeien (hoffentlich nicht wünschen), beten die anderen dafür, dass sich der schwedische Weg als richtig erweist. Noch ist, wie so oft in dieser Pandemie, alles möglich.

Der Mastermind hinter dem schwedischen Sonderweg, Anders Tegnell, sagt Mitte März: „Das Wichtigste, das wir jetzt machen können, ist zu Hause bleiben, wenn wir uns krank fühlen. Das sagen wir jeden Tag und werden das weiter tun, solange die Epidemie anhält, denn das ist die Grundlage für alles, was wir tun.“

Und auch sein Vorgänger als staatlicher Epidemiologe Johan Giesecke64 vom Stockholmer Karolinska-Institut empfiehlt seinen Landsleuten viel frische Luft und Bewegung. „Dies ist die fünfte Pandemie während meines Berufslebens: AIDS 1982, Rinderwahn 1991, SARS 2003, Schweinegrippe 2009 und jetzt COVID-19. Schon im Mai wird die Infektionsrate deutlich zurückgehen.“ Zuletzt hat Giesecke diese Sichtweise bestätigt und gemeint64: „Die meisten Menschen verstehen nicht, wie ansteckend diese Krankheit ist und wie schwer es ist, sich davor zu schützen. Ich denke, das Ganze wird heute in einem Jahr zum Großteil vorbei sein.“

Giesecke und Tegnell gehören zu den Allerbesten ihres Fachs. Sind sie jetzt auf einmal verrückt geworden? Ich glaube nicht. Ich habe mir zwar anfangs gedacht, ganz schön riskant dieser Weg, aber irgendwie hat mich die Offenheit, kühle Rationalität und Entschlossenheit der Schweden immer fasziniert. Und das tut sie auch heute noch. Ich wäre wirklich neugierig, was Giesecke und Tegnell über mein Ampelsystem oder meinen Anspruch an ein erfolgreiches Risikomanagement denken würden. Falls es einmal eine wissenschaftliche Konferenz gibt, bei der diese beiden über ihre Erfahrungen berichten, weiß ich schon jetzt, dass ich dabei sein werde.

„Mir kommt vor, als müssten die Schweden jetzt stellvertretend für den in anderen Ländern herrschenden ,Glaubenskrieg‘ herhalten.“

Anfang April gab es auch in Schweden klare Empfehlungen für die Bevölkerung. Allerdings ohne Angstszenarien und politisches Getöse. Dafür nüchtern, sachlich und an die Vernunft und Eigenverantwortung appellierend. Älteren Menschen und Personen mit ­erhöhtem Risiko wird zur Vorsicht geraten, aber auch diese Botschaft war niemals zwingend zu verstehen. Die Mobilitätsdaten zeigen auch für Schweden in Kinos, Restaurants und Einkaufszentren eine Abnahme von bis zu 40 Prozent. In Parks und auf öffentlichen Plätzen ist sie hingegen sogar um bis zu 80 Prozent gestiegen. In Österreich lag der Rückgang in Kinos, Restaurants und Einkaufszentren bei minus 80 Prozent und in Parks und auf öffentlichen Plätzen meistens bei minus 40 Prozent. Der Chef der schwedischen Gesundheitsbehörde, Johan Carlson, meint pragmatisch: „Während andere Länder den sogenannten Lockdown gewählt haben und nun einen Weg finden müssen, wie die Gesellschaft wieder geöffnet wird, hat Schweden ein Modell, das über eine lange Zeit funktionieren kann. Wir können so bis 2022 leben, wenn wir müssen.“ Auch so kann ein Land auf einen Marathon eingestimmt werden.

Aber auch in Schweden gibt es keine einhellige Meinung unter Experten. So haben Ende März 2.300 Wissenschaftler einen Offenen Brief an die schwedische Regierung geschrieben und zum Umdenken aufgefordert. Bei der Abwendung einer Überlastung der Krankenversorgung hat es Schweden mit fünfmal weniger Intensivbetten und dreimal weniger Krankenhausbetten als Österreich deutlich schwerer. Dafür hat Schweden mit dem Karolinska-Institut eine der zehn besten Universitäten Europas mit weltweitem Ansehen. Mit der Universität Lund und der Königlich Technischen Hochschule in Stockholm gibt es, im Gegensatz zu Österreich, noch zwei weitere akademische Einrichtungen in den Top 100 der Welt. An fast jeder schwedischen Universität findet sich ein Institut für Epidemiologie mit einer Unzahl von Expertinnen und Experten. Eine der ganz Großen war der leider viel zu früh verstorbene schwedische Epidemiologe und Public-Health-Aktivist Hans Rosling. Mit seinem Lebenswerk Gapminder hat er auf verständliche und unterhaltsame Weise unvergessliche Einblicke in die Welt von Epidemiologie und Statistik gegeben. Was würde er zu dieser Pandemie sagen? Wie würde er den schwedischen Weg beurteilen? Keine Ahnung. Mit Sicherheit hätte er aber niemals den Bezug zur Realität und das richtige Augenmaß verloren.

„An fast jeder schwedischen Universität findet sich ein Institut für Epidemiologie mit einer Unzahl von Expertinnen und Experten.“

Ständig wird das Argument verwendet, dass in Schweden mehr Menschen versterben als in anderen Ländern. Das stimmt so nicht. Auch wenn es der Europäischen Union nach wie vor nicht gelungen ist, eine einheitliche Definition von „an COVID-19 verstorben“ zu etablieren und die Dunkelziffer in den einzelnen Ländern unterschiedlich hoch ist, liegt Schweden bei der Sterblichkeit mit 21 COVID-19-Todesfällen pro 100.000 Einwohnern, zumindest bis jetzt, im europäischen Mittelfeld. Angeführt wird diese Statistik von Belgien mit 58 Todesfällen pro 100.000 Einwohnern, gefolgt von Spanien mit 48, Italien mit 43, Frankreich mit 33 und Großbritannien mit 29. Österreich positioniert sich mit sechs COVID-19-Todesfällen pro 100.000 Einwohnern am unteren Ende der Statistik. Relativ weniger Todesfälle gibt es nur in Estland, Norwegen und Slowenien. So wie in Österreich und dem restlichen Europa sind auch in Schweden mindestens ein Drittel aller Sterbefälle Bewohner von Alten- und Pflegeheimen. Im Gegensatz zu den Verantwortlichen hierzulande scheut sich aber ein Anders Tegnell oder Johan Giesecke nicht, diesen Fehler vor laufender Kamera einzugestehen.

„Dass in Schweden mehr Menschen versterben als in anderen Ländern, stimmt so nicht.“

Aber nur COVID-19-Todesfälle zu zählen, genügt nicht. Ein Blick auf die Übersterblichkeit bei über 65-Jährigen in den verschiedenen europäischen Ländern zeigt große Unterschiede. In Schweden lag sie kurzzeitig bei elf Prozent, in der Schweiz bei 13 Prozent, in Frankreich bei 22 Prozent, den Niederlanden bei 25 Prozent, in Belgien bei 29 Prozent, in Spanien bei 34 Prozent, in Großbritannien bei 44 Prozent und in Norditalien bei bis zu 50 Prozent. Erfreulich ist, dass in allen europäischen Ländern wieder ein Rückgang dieser „Freak Wave“ im Sterbegeschehen zu beobachten ist; unabhängig davon, ob überhaupt, wie lange und wie ausgeprägt in einem Land ein Shutdown verordnet wurde. Nachdem die Sterbefälle aber oft mit ein paar Wochen Verzögerung registriert werden, kann sich das endgültige Bild noch ändern. In Österreich ist bis jetzt bei den über 65-Jährigen keine Übersterblichkeit zu beobachten, ganz im Gegenteil. Gemäß der Statistik Austria sind in der Woche vom 30. März bis 5. April aber rund 13 Prozent mehr Menschen verstorben als durchschnittlich im Vergleichszeitraum 2016 bis 2019. Der Zuwachs an Sterbefällen betraf fast ausschließlich über 65-Jährige, während die Sterbefälle bei unter 65-Jährigen nahezu unverändert blieben.

Aber auch die Übersterblichkeit ist nur ein Teilaspekt. Bei der gesunden Lebenserwartung liegt Österreich deutlich hinter Schweden zurück. Während Frauen und Männer in Schweden mit 73 gesunden Lebensjahren rechnen können, sind es hierzulande nur 57 Jahre, also 16 gesunde Lebensjahre weniger. Es wäre wichtig zu wissen, wie viele gesunde Lebensjahre diese Pandemie insgesamt gekostet hat. Neben den Verlusten durch COVID-19 müssen auch die verlorenen gesunden Lebensjahre durch Unter- und Fehlversorgung von anderen Krankheiten sowie alle negativen Gesundheitseffekte durch die Maßnahmen zur Eindämmung der Pandemie miteinberechnet werden. Während COVID-19 vor allem hochbetagte und schwerkranke Menschen betrifft, sind es bei Mängeln in der Regelversorgung und bei den COVID-19-Abwehrmaßnahmen alle Altersgruppen.

„Mittel- und langfristig könnte die schwedische Bilanz sogar deutlich besser ausfallen als die von Österreich.“

Die Sterblichkeit an COVID-19 sollte auch immer in Relation zu anderen Sterbeursachen gestellt werden. Auch in Schweden leben die Menschen nicht ewig, und im Schnitt sterben dort jeden Tag 250 Personen. Mit oder an COVID-19 sind in Schweden also bis heute so viele Menschen gestorben wie ansonsten in nicht einmal zehn Tagen. So wie überall in Europa betrifft COVID-19 vor allem hochbetagte und multimorbide Menschen. Während jedoch in Schweden nur 32 Menschen pro einer Million Einwohner im Straßenverkehr sterben, sind es in Österreich mit 45 Personen pro einer Million Einwohner deutlich mehr. Auch bei den Schwerverletzten und durch Verkehrsunfälle ein Leben lang Behinderten liegt Österreich vorne. Ein Blick auf andere vermeidbare Todesursachen zeigt, dass Schweden meistens erfolgreicher agiert. Wer jetzt also die 2.200 COVID-19-Todesfälle in Schweden den 540 Todesfällen in Österreich gegenüberstellt und daraus schließt, dass die Schweden vollkommen verrückt und unverantwortlich handeln, argumentiert unwissenschaftlich, hat aber auch alle Relationen sowie jeglichen Überblick verloren.

Sie wollen jetzt sicher lesen, wie meine Schlussbilanz ausfällt, ob der schwedische Weg der richtige war. Wenn jemand nur auf die absoluten Sterbezahlen schaut, und das tun wir ja alle gerne, dann steht Schweden deutlich schlechter da als Österreich. Wenn wir auf die Übersterblichkeit schauen, was wesentlich aufschlussreicher ist, dann war diese in Schweden bei über 65-jährigen Menschen kurzfristig deutlich höher als in Österreich. Wie es für das gesamte Jahr 2020 ausschaut, werden wir erst nachträglich sehen. Letztendlich zählt aber nur eine gesundheitliche, soziale und ökonomische Gesamtbilanz. Da sehe ich Schweden auf keinem so schlechten Weg. Mittel- und langfristig könnte die Bilanz sogar deutlich besser ausfallen als die von Österreich. Johan Giesecke hat gestern in einem Interview mit einer schwedischen Zeitung gesagt: „Only in a year from now can we know if the Swedish approach has been proven right.“ Dem ist nichts hinzuzufügen.

Alles Liebe

Martin Sprenger

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